Asseverazione del direttore dei lavori o

del professionista abilitato

Relativa a Segnalazione certificata di agibilità

(art. 27, L.R. 11 novembre 2009, n. 19)

DATI DEL DIRETTORE DEI LAVORI o del PROFESSIONISTA ABILITATO (vedi Scheda 8–sezione Soggetti coinvolti)
Cognome:	Nome:
Telefono	cell.	PEC

DICHIARAZIONI

Il sottoscritto, in qualità di tecnico asseverante, preso atto di assumere la qualità di persona esercente un servizio di pubblica necessità ai sensi degli articoli 359 e 481 del Codice Penale e consapevole delle penalità previste in caso di dichiarazioni mendaci o che affermano fatti non conformi al vero, esperiti i necessari accertamenti di carattere urbanistico, edilizio, statico, igienico ed a seguito del sopralluogo nell'immobile, consapevole di essere passibile di sanzione penale nel caso di falsa asseverazione circa l'esistenza dei requisiti o dei presupposti di cui al comma 1 dell'art. 19 della l. n. 241/90, sotto la propria responsabilità

Nota di compilazione: Il presente documento in formato elettronico va sottoscritto da parte del professionista incaricati a mezzo firma digitale qualificata; qualora venga presentato su supporto cartaceo le firme devono essere apposte in forma autografa nei campi specificati.

ASSEVERA
l'agibilità dell'intero immobile/unità immobiliare oggetto dell'intervento edilizio indicato nella Scheda 8 l'agibilità parziale con riferimento relativa a singoli edifici o singole porzioni dell'edificio (indicare quali) dell'intervento edilizio indicato nella Scheda 8. I singoli edifici o le singole porzioni dell'edificio risultano puntualmente individuati nell’elaborato planimetrico allegato. l'agibilità parziale relativa a singole unità immobiliari (indicare quali) dell'intervento edilizio indicato nella Scheda 8. Le singole unità immobiliari risultano puntualmente individuate nell’elaborato planimetrico allegato.

ASSEVERA inoltre
la sussistenza delle condizioni di sicurezza, igiene, salubrità, risparmio energetico degli edifici, il rispetto delle disposizioni in materia di eliminazione delle barriere architettoniche, relativamente all’intervento oggetto del titolo edilizio/comunicazione, valutate secondo quanto dispone la normativa vigente, nonché la conformità dell’opera e degli impianti installati ai progetti presentati, COME DI SEGUITO INDICATO:

Conformità urbanistica ed edilizia e documentazione catastale

per l’intervento realizzato: la conformità dell’opera al progetto presentato; e che l'opera: ha comportato l'aggiornamento del classamento catastale, e pertanto allega copia della documentazione o i relativi estremi; non ha comportato l'aggiornamento del classamento catastale; oppure, nel caso di assenza di opere edilizie: allega la dichiarazione che attesta la conformità dell’immobile alla normativa urbanistico-edilizia vigente all’epoca della costruzione e al relativo atto abilitativo;

Sicurezza degli impianti

che l’intervento: non ha comportato l’installazione, la trasformazione o l’ampliamento di impianti tecnologici; ha comportato l’installazione, la trasformazione o l’ampliamento dei seguenti impianti tecnologici: Tipo di impianto Documento già depositato in comune Dichiarazione di conformità o di rispondenza** (art. 7 DM 37/2008) Collaudo (ove richiesto) Atto notorio (art. 6 dpr n. 392/1994 o, per pericolo cadute dall'alto, art. 5 co. 1 lett. c) LR 24/2015) Elettrico Radiotelevisivo e elettronico Riscaldamento e/o climatizzazione Idrico sanitario Trasporto e utilizzazione gas Ascensore, montacarichi ecc.* Protezione antincendio Protezione scariche atmosferiche Linee vita (art. 6, co. 1, lett. c), d), e) LR 24/2015) Altro * Quanto all'impianto ascensore (o ai montacarichi o altro apparecchio di sollevamento rispondenti alla definizione di ascensore, al cui velocità di spostamento non supera 0,15 m/s, non destinati ad un servizio pubblico di trasporto) la presente segnalazione ha valore e gli effetti di comunicazione al Comune, ai sensi dell’art. 12, commi 1, 2 e 2-bis, del d.P.R. n. 162/1999, come modificato dal d.P.R. n. 23/2017, ai fini dell’assegnazione all’impianto della matricola. ** La Dichiarazione di Rispondenza è prevista per gli impianti di cui alla legge 46/1990 e solo per interventi precedenti alla data di entrata in vigore del D.M. 37/2008.

Sicurezza statica e sismica

che l’intervento: non ha interessato le parti strutturali dell'edificio; ha interessato le parti strutturali dell'edificio e pertanto: si comunicano gli estremi del certificato di collaudo statico, reperibili presso con dep. n. del ; si comunicano gli estremi dell'asseverazione del Direttore dei Lavori (art. 5, co. 3bis, lett. b) della LR 16/2009), per gli interventi che assolvono una limitata importanza statica su costruzioni esistenti, reperibile presso con dep. n. del ; non si è proceduto al collaudo statico trattandosi di interventi strutturali configurabili quali opere minori (art. 4bis del D.P.Reg. 27/07/2011, n. 0176/Pres.) non soggetti ad obbligo di collaudo, pratica reperibile presso con dep. n. del ;

Prestazione energetica degli edifici (D.Lgs. n. 192/2005)

che l’intervento: non è soggetto all'osservanza dei requisiti minimi di prestazione energetica; non modifica i requisiti minimi di prestazione energetica preesistenti; è soggetto all'osservanza dei requisiti minimi di prestazione energetica, e pertanto si allega l'attestato di qualificazione energetica (AQE) dell'edificio o dell'unità immobiliare, redatto da tecnico abilitato;

Barriere architettoniche

che l’intervento: non è soggetto alle prescrizioni sull'abbattimento delle barriere architettoniche di cui al d.P.R. n. 380/2001 e al d.m. 14 giugno 1989, n. 236; non modifica le prescrizioni sull'abbattimento delle barriere architettoniche preesistenti; interessa un edificio privato ed è soggetto alle prescrizioni degli articoli 77 e seguenti del d.P.R. n. 380/2001 e del d.m. n. 236/1989, e le opere realizzate sono conformi alla normativa in materia di superamento delle barriere architettoniche ai sensi art.11 del d.m. n. 236/1989 e a quanto previsto nel titolo edilizio; interessa un edificio privato aperto al pubblico ed è soggetto alle prescrizioni degli articoli 82 e seguenti del d.P.R. n. 380/2001 e del d.m. 236/1989 e le opere realizzate sono conformi alla normativa in materia di superamento delle barriere architettoniche ai sensi dell'art. 82, comma 4, del d.P.R. n. 380/2001;

Documentazione catastale

che l’intervento: non comporta variazione dell'iscrizione catastale; comporta variazione dell'iscrizione catastale e si comunicano gli estremi dell'avvenuta Dichiarazione di aggiornamento catastale con prot. n. del ;

Toponomastica

che l’intervento: non comporta variazione di numerazione civica; comporta variazione di numerazione civica e: si allega richiesta di assegnazione o aggiornamento di numerazione civica presentata in data ; si comunicano gli estremi della richiesta di assegnazione o aggiornamento di numerazione civica, già presentata all'amministrazione comunale, prot. n. del ;

Prevenzione incendi

i lavori realizzati: non hanno comportato variazioni alle condizioni di sicurezza antincendio dell'immobile e non è previsto lo svolgimento di attività soggette al controllo dei Vigili del Fuoco, ai sensi del d.P.R. n. 151/2011, allegato I; hanno comportato variazioni alle condizioni di sicurezza antincendio dell'immobile ed è previsto lo svolgimento di attività soggette al controllo dei Vigili del Fuoco e pertanto si allega SCIA, presentata, ai sensi dell'art. 4, comma 1, del d.P.R. n. 151/2011, in data ;

Inquinamento acustico

che l’intervento: non rientra nell’ambito di applicazione dell’articolo 8 della L. 447/1995 e della disciplina di cui alla L.R. 16/2007, artt. 28 e 29 rientra nell’ambito di applicazione dell’articolo 8 della L. 447/1995, integrato con i contenuti dell’articolo 4 del d.P.R. 227/2011, e della disciplina di cui alla L.R. 16/2007, artt. 28 e 29, e si allegano le asseverazioni e attestazioni relative alla tutela dall’inquinamento acustico e di conformità al progetto presentato; e che l'intervento, dal punto di vista luminoso: non rientra nell’ambito di applicazione della L.R. 15/2007 (si ricorda a titolo di esempio che sono esclusi dal progetto illuminotecnico gli impianti di modesta entità o temporanei compresi nelle specifiche deroghe di cui all'articolo 8, comma 4, il rifacimento/ampliamento/ manutenzione ordinaria di impianti esistenti con un numero di sostegni inferiore a cinque, gli impianti di private abitazioni di potenza complessiva non superiore a 500 watt...); rientra nell’ambito di applicazione della L.R. 15/2007 (in quanto ricomprende impianti di illuminazione esterna, pubblica e privata non esentati dalla legge) e pertanto il progetto è conforme alle prescrizioni di cui all'articolo 8 ed è stato realizzato a norma antinquinamento luminoso e a ridotto consumo energetico e si allega la dichiarazione di conformità dell'impresa installatrice al progetto illuminotecnico e alle norme di cui agli artt. 8 e 11 della LR 15/2007 e le asseverazioni e attestazioni relative alla tutela dall’inquinamento luminoso;

Adduzione acqua e scarichi (COMPILARE ALTERNATIVAMENTE SOLO UNA DELLE DUE PARTI SEGUENTI, A SECONDA DELL’ASSOGGETTAMENTO O MENO A SPORTELLO UNICO ATTIVITA’ PRODUTTIVE)

A) PARTE RISERVATA AD INTERVENTI NON ASSOGGETTATI ALLA DISCIPLINA DELLO SPORTELLO UNICO ATTIVITÀ PRODUTTIVE SUAP che l’intervento, in relazione agli eventuali scarichi idrici previsti nel progetto: non necessita di autorizzazione allo scarico; non comporta modifiche all'autorizzazione allo scarico già rilasciata; è provvisto di autorizzazione allo scarico in pubblica fognatura e allo scarico in acque superficiali, sul suolo e negli strati superficiali del sottosuolo, ai sensi del d.lgs. n. 152/2006, prot. n. del e le opere realizzate sono conformi al progetto presentato;
B) PARTE RISERVATA AD INTERVENTI ASSOGGETTATI ALLA DISCIPLINA DELLO SPORTELLO UNICO ATTIVITA’ PRODUTTIVE SUAP che, per quanto concerne l’adduzione acqua, l’intervento: non interessa il sistema di adduzione acqua; interessa il sistema di adduzione acqua e le opere realizzate sono conformi al progetto presentato; e che, per quanto concerne lo scarico delle acque meteoriche, dello scarico delle acque reflue domestiche o assimilate alle domestiche e dello scarico delle acque reflue industriali: l’intervento non interessa il sistema di scarico delle acque meteoriche, di scarico delle acque reflue domestiche o assimilate alle domestiche e di scarico delle acque reflue industriali; l’intervento interessa il sistema di scarico delle acque meteoriche, di scarico delle acque reflue domestiche o assimilate alle domestiche e di scarico delle acque reflue industriali e le opere realizzate sono conformi al progetto presentato;

Contributo di costruzione

l’intervento: non ha comportato il versamento del contributo di costruzione; ha comportato il versamento del contributo di costruzione e si allegano le copie delle ricevute di versamento dd. per un importo complessivo di € ;

Dichiarazioni sul rispetto della normativa sulla privacy

di aver letto l’informativa sul trattamento dei dati personali posta al termine del presente modulo.

Data e Luogo	Il Direttore dei Lavori o il Professionista abilitato
____________________________________	___________________________________

INFORMATIVA SULLA PRIVACY (ART. 13 del d.lgs. n. 196/2003)

Ai sensi dell’art. 13 del d.lgs. n. 196 del 30 giugno 2003 (“Codice in materia di protezione dei dati personali”) si forniscono le seguenti informazioni:

Finalità del trattamento: I dati personali dichiarati saranno utilizzati dagli uffici nell’abito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.

Modalità: Il trattamento avverrà sia con strumenti cartacei sia su supporti informatici a disposizione degli uffici.

Ambito di comunicazione: I dati verranno comunicati a terzi ai sensi della l. n. 241/1990, ove applicabile, e in caso di verifiche ai sensi dell’art. 71 del d.P.R. n. 445/2000.

Diritti: Il sottoscrittore può in ogni momento esercitare i diritti di accesso, rettifica, aggiornamento e integrazione dei dati ai sensi dell’art. 7 del d.lgs. n. 196/2003 rivolgendo le richieste al Comune / SUAP / SUE.

Titolare: Comune o SUAP presso il quale viene presentata la domanda

QUADRO RIEPILOGATIVO DELLA DOCUMENTAZIONE

DOCUMENTAZIONE ALLEGATA ALLA SEGNALAZIONE CERTIFICATA DI AGIBILITA'
ATTI ALLEGATI	DENOMINAZIONE ALLEGATO	QUADRO INFORMATIVO DI RIFERIMENTO	CASI IN CUI E' PREVISTO L'ALLEGATO
Procura / delega	Nel caso di procura / delega a presentare la segnalazione
Ricevuta di versamento dei diritti di segreteria	Sempre obbligatorio
Copia del documento di identità del/i titolare/i e/o del tecnico	Solo se i soggetti coinvolti non hanno sottoscritto digitalmente e/o in assenza di procura/delega.
Copia di elaborato planimetrico, del progetto ed eventuali varianti, depositato in Comune con individuazione delle opere parzialmente concluse	Sempre obbligatorio in caso di segnalazione certificata di agibilità parziale e/o agibilità parziale relativa a singoli edifici o singole porzioni della costruzione o singole unità immobiliari
DOCUMENTAZIONE RELATIVA ALL'ATTESTAZIONE DEL DIRETTORE DEI LAVORI O DEL PROFESSIONISTA ABILITATO
Certificato di collaudo (art. 26, co. 9, LR 19/2009) oppure Dichiarazione attestante la conformità dell'opera al progetto presentato (art. 4, co. 1, lett. a) Reg. Att.)	1	Se l'intervento è soggetto a SCIA oppure a SCIA alternativa al Permesso di costruire. Per gli altri interventi
Dichiarazione di conformità degli impianti o dichiarazione di rispondenza, ex art. 7 d.m. n. 37/2008	2	Se l’intervento ha comportato installazione, trasformazione o ampliamento di impianti tecnologici, ai sensi del d.m. n. 37/2008
Certificato di collaudo ove previsto, degli impianti installati (art. 9 d.m. n. 37/2008)	2
Impianto ascensore o montacarichi (o ai montacarichi o altro apparecchio di sollevamento rispondenti alla definizione di ascensore, al cui velocità di spostamento non supera 0,15 m/s, non destinati ad un servizio pubblico di trasporto)	2	Qualora la presente segnalazione ha valore e gli effetti di comunicazione al Comune, ai sensi dell’art. 12, commi 1, 2 e 2-bis, del d.P.R. n. 162/1999, come modificato dal d.P.R. n. 23/2017, ai fini dell’assegnazione all’impianto della matricola
Certificato di collaudo statico o asseverazione del Direttore dei Lavori	3	Se i lavori hanno interessato le strutture e se l’intervento prevede la realizzazione di opere in conglomerato cementizio armato, normale e precompresso ed a struttura metallica ai sensi degli artt. 65 e 67 del d.P.R. n. 380/2001 e della LR 16/2009
Asseverazioni e attestazioni relative alla certificazione energetica ai sensi del D.Lgs, 192/2005 - Attestato di qualificazione energetica (AQE)	4	Se l’intervento è soggetto all'osservanza dei requisiti minimi di prestazione energetica dell’edificio o dell’unità immobiliare ai sensi dell’art. 6 del d.lgs n. 192/2005
Documentazione aggiornamento catastale o tavolare	6
Documentazione necessaria per l’assegnazione o aggiornamento di numerazione civica	7
SCIA ai sensi dell’art. 4 comma 1 del d.P.R. n. 151/2011 per le attività indicate nell’allegato I	8	In caso di presentazione della SCIA ai sensi dell'art. 4 co. 1 del d.P.R. n. 151/2011
Asseverazioni e attestazioni relative alla tutela dall’inquinamento acustico	9	Se l’intervento è soggetto alle disposizioni in materia di tutela dall'inquinamento acustico ai sensi dell’articolo 8 della L. 447/1995 e della disciplina di cui alla L.R. 16/2007, artt. 28 e 29
Asseverazioni e attestazioni relative alla tutela dall’inquinamento luminoso	9	Se l'intervento ha interessato l'impianto di illuminazione esterna, pubblica e privata ai sensi dell'art. 6 della LR 15/2007
Autorizzazioni o dichiarazioni relative all'adduzione acqua e scarichi ai sensi del D.Lgs. 152/2006	10
Attestazione del versamento del contributo di costruzione	11	Qualora per la realizzazione dell'intervento ha comportato il versamento del contributo di costruzione